Nacional fabricantede
productos biológicos en Rusia

Фармаконадзор

Извещение о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства.

Врач или другое лицо, сообщающее о НР

Лечение:

Сообщение:

Информация о пациенте
Пол:
недель

Нарушения функции печени

Нарушения функции почек

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) №1, предположительно вызвавшее НР

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) №2, предположительно вызвавшее НР

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) №3, предположительно вызвавшее НР

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС примаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию)

Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НР?
Отмечено ли повторение НР после повторного назначения ЛС?
Принятые меры
Исход:
Критерий серьезности (отметьте, если это подходит):

Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НР(пожалуйста, приведите даты).

Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекаственные взаимодействия.

Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации.

Пожалуйста, приложите дополнительные файлы, если это необходимо.

Выбрать файл
Выбрать файл